De hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit Utrecht is een autoriteit. Criticaster van het huidige systeem, dat ‘volledig is vastgelopen’. Criticaster met een alternatief ook: de nieuwe, parallelle of schaduw- ggz. “Als reactie op de traditionele, bureaucratische ggz is er langzaam maar zeker een parallelle structuur aan het ontstaan. In dat systeem is het doel niet om mensen van hun psychische problemen te verlossen, maar hun te leren er beter mee om te gaan. Geen symptoomreductie, maar weerbaarheidsbevordering. Geen diagnose als vertrekpunt, maar de mens. Geen technische, onpersoonlijke benadering, maar verbinding, hoop en perspectief.
Die parallelle ggz bestaat uit zogeheten herstelacademies. “Bij deze academies kunnen mensen altijd terecht, zonder registratie of diagnose. Ze krijgen geen formele psychiatrische behandeling, maar worden wel beter. Het principe is dat mensen een opleiding nodig hebben om hun leven terug te krijgen. Een ‘stemmenhoordersgroep’ bijvoorbeeld, een groep voor ‘hoe kom je ’s ochtends je bed uit?’ of ‘hoe ga je om met zelfmoordgedachten?’. Die groepen worden geleid door ervaringswerkers: mensen die het zelf hebben meegemaakt en erover kunnen vertellen. Zij voeren andere gesprekken dan een professionele behandelaar. Als oud-patiënten hun positieve ervaringen delen, krijgen mensen hoop dat het bij hen ook goed kan komen. Beter worden in de psychiatrie betekent vaak niet zozeer dat de stemmen, somberheid of angst weggaan, maar meer dat deze tot behapbare proporties worden teruggebracht, zodat er weer ruimte ontstaat voor het leven en alle activiteiten die daarbij horen.
Het doel is om mensen aan te zetten tot verandering. Zo’n verandering kan zijn: ik hoor die stemmen wel, maar ze hebben minder macht over me. Of: ik ga veel meer appreciëren wat ik heb en proberen meer voldoening te halen uit mijn relaties en werk. Of: ik ga minder streng oordelen over mezelf. Om deze beweging te maken, hebben mensen andere mensen nodig. In de reguliere ggz telt vooral dat er wordt gewerkt volgens bewezen methodieken. De persoon van de behandelaar doet er minder toe. In de parallelle ggz daarentegen ligt het accent op het opbouwen van relaties. Bewezen is namelijk dat het effect van een aanpak voor een belangrijk deel wordt bepaald door de relatie tussen patiënt en behandelaar.”
Oneindige vraag
Als oorzaak van de problemen in de sector wijst Van Os naar de gereguleerde marktwerking – in 2006 ingevoerd om de stijgende kosten te drukken. “Nederland heeft de ongelukkige neiging Amerikaanse ideeën voor de gezondheidszorg over te nemen. Waaronder het idee dat we de zorg moeten bekijken door de bril van de markt. Maar de ggz is geen normale markt waar de wet van vraag en aanbod geldt. Dat komt doordat het aanbod beperkt is en de vraag oneindig: de consumptie van geestelijke gezondheidszorg kent geen grenzen. De mens is psychisch broos. Van alle Nederlanders ervaart 40 procent in zijn leven in die mate problemen dat ze hulp nodig hebben. Jaarlijks geldt dat voor 20 procent van de bevolking. Maar die vraag kan de ggz niet aan: wij kunnen hooguit 7 procent van de mensen helpen.”
Dit heeft twee kwalijke gevolgen, aldus Van Os. Ten eerste zit de ggz ‘in de klauwen’ van de zorgverzekeraars, die bepalen welke behandelingen wel en niet vergoed worden en haar dwingt te werken met de DSM-diagnostiek, diagnose behandel combinaties (DBC’s), regels, inspecties en kwaliteitsinstituten. “Bureaucratie ten top.” Daarnaast vallen mensen met de grootste zorgbehoefte buiten de boot. “Het businessmodel van ggz-aanbieders gedijt het beste bij patiënten die in relatief korte tijd vanzelf beter worden. Instellingen worden verleid om de ‘cleane’ patiënten in wie ze zogenaamd gespecialiseerd zijn, te selecteren. ‘Moeilijke’ patiënten – alles wat een combinatie is van suïcidaliteit, chronische psychose, agressie, verstandelijke beperking, laaggeletterdheid, ernstig autisme, verslaving en persoonlijkheidsstoornis – worden breed geweerd. Achter mensen met echt ingewikkelde problemen moet je bij wijze van spreken de hele dag aan bellen om ze überhaupt te spreken te krijgen. Nou, dat krijg je never verzilverd in een DBC en dan verdien je dus niets.”
Jim van Os
Jim van Os (1960) studeerde geneeskunde in Amsterdam en psychiatrie in Jakarta, Casablanca, Bordeaux en Londen. Daarna studeerde hij epidemiologie in Londen. Van Os was universitair hoofddocent psychiatrische epidemiologie, hoogleraar psychiatrische epidemiologie en hoofd van de afdeling psychiatrie en psychologie in Maastricht. Sinds 2017 is hij hoogleraar psychiatrische epidemiologie en publieke ggz en voorzitter van de divisie hersenen in het UMC Utrecht.
“Mensen die écht zijn aangewezen op de ggz worden als hete aardappels rondgeschoven en belanden op wachtlijsten. Dat is onacceptabel. Het zou hetzelfde zijn als ziekenhuizen zeiden: wij behandelen alleen relatief jonge mensen met een hartinfarct, want dat brengt meer op dan het behandelen van hartinfarcten bij ouderen die ook reuma en diabetes hebben.”
En nu?
“De ggz moet zichzelf opnieuw uitvinden. Gaan werken vanuit waarden en verantwoordelijkheden. Dit houdt in dat we de mensen met de hoogste zorgbehoefte omarmen, in plaats van uit de weg gaan. We moeten de 3 tot 6 procent van de bevolking die echt ernstig ziek is, tot prioriteit maken. Geen specialisaties meer: alle behandelaars moeten zich competent achten om de mensen met de grootste zorgbehoefte als eerste in zorg te nemen. Voor de mensen met minder ernstige of zingevingsproblemen creëren we een publieke ggz, die bestaat uit e-communities: virtuele plaatsen waar mensen naartoe kunnen voor opvang, duiding, begeleiding en simpele behandeling. Zulke communities zijn weliswaar niet real life, maar werken wél via relaties. Mensen kunnen er lotgenoten ontmoeten, counselinggesprekken voeren, chatten in een forum of laagdrempelig en anoniem vragen stellen aan professionals. Bovendien zijn dit soort plekken 24 uur per dag in de lucht. Hiervoor is niet meer dan een fractie van het enorme ggz-budget nodig, maar zo vang je wel een heel groot deel van de vraag af.
Daarnaast moeten we psychisch leed niet onnodig medicaliseren. Behandel mensen niet door en door en door. Hoe vaak ik niet patiënten zie met negen DSM-diagnoses, tien soorten medicijnen, tien psychotherapieën en alsmaar wisselende behandelaars. En op een gegeven moment zijn ze ‘uitbehandeld’ omdat het herstel de zorgverzekeraar te traag gaat. De behandelaar schrijft hen af, waarna mensen ook zichzelf afschrijven. Beter is het dus om een behandeling die niet lijkt te werken, eerder te staken en mensen naar een herstelacademie te verwijzen. Bij niet onnodig medicaliseren hoort ook dat we onze kinderen leren dat lijden – soms eenzaam, neerslachtig of bang – normaal is en dat tegenslag bij het leven hoort. Help jongeren weerbaarheid te ontwikkelen voor een toxische omgeving die de nadruk legt op maakbaarheid en meetbaarheid, op succes als individuele keuze en schoonheid en intelligentie als idealen. Een goede opvoeding is niet gericht op individueel succes, maar op: hoe wordt mijn kind onderdeel van een succesvolle samenleving? Dit moet plaatsvinden in co-creatie tussen ouders, scholen en wijken. It takes a village to raise a child, die gedachte. Op het vlak van lichamelijke gezondheid hebben we de afgelopen eeuw grote stappen gezet: hygiëne, voedselveiligheid, de schijf van vijf, lichaamsbeweging … Maar aan mentale weerbaarheid hebben we weinig gedaan. Het is schrikbarend hoeveel jongeren de weg naar Stichting De Einder – die mensen met een doodswens begeleidt – weten te vinden omdat ze niet meer zijn opgewassen tegen de druk.”
Is het niet beter om die competitieve en stressvolle samenleving te veranderen in plaats van de manier waarop mensen daarmee omgaan?
“Eens. Daarom gaat het niet alleen om weerbaarheidsbevordering, maar ook om risicoreductie. Dit laatste houdt in dat we ook de samenleving gezonder moeten maken. Minder druk van permanente bereik- en beschikbaarheid, minder focus op toetsen, prestaties en uiterlijk vertoon. Het zijn twee sporen. Om de vergelijking met roken te maken: sigaretten duurder en moeilijker verkrijgbaar maken én jongeren weerbaarder maken tegen de verleidingen van het roken. Dat werkt: mensen roken steeds minder, ondanks dat de sigaretten er nog steeds zijn.”
Hoe kijk je naar de samenwerking tussen gemeente en ggz?
“Dat zijn vaak twee aparte werelden. Het zou het beste zijn als de ggz zichzelf ophief als aparte sector en ging werken vanuit de wijk. Het totale ggz-budget bedraagt 10 procent van het totale gezondheidsbudget. Deel je dat door het gemiddelde jaarsalaris in de ggz, dan komen we voor heel Nederland op 102.000 ggz-medewerkers. Ofwel: op een beschikbaarheid van 120 ggz’ers voor iedere wijk van 20.000 inwoners en gemiddeld 10 huisartsenpraktijken. In het ideale systeem werken die 120 ggz’ers nauw samen met die huisartsenpraktijken – 12 per praktijk – en het wijkteam van de gemeente. Iedereen kent elkaar bij de voornaam, de professionals verdelen het geld en het werk en zorgen dat de mensen met de grootste problemen het eerste aan de beurt komen. En dan gaat het niet alleen om gezondheid, maar ook om het sociale en hun financiële omstandigheden.”
Wat pak je eerst aan: werk, inkomen, schulden en huisvesting of de psychische problematiek?
“Tegelijk, dat is nu juist de essentie. Bij de GGZ Noord-Holland-Noord werkt men tegenwoordig met een intake die niet is gericht op de ziekte, maar op het leven van de mens in kwestie. Deze Herstel Ondersteunende Intake (HOI) is opgebouwd rond vier basisvragen: wat is er met je gebeurd? Wat is je kwetsbaarheid en weerbaarheid? Waar wil je naartoe? En wat heb je daarvoor nodig? Tijdens de pilot werd duidelijk dat dankzij deze intake de doorstroom naar de specialistische ggz met 40 procent is gedaald, met een positief effect op de wachttijden. Mensen gaan vaker direct door naar een herstelacademie, waarvan deze ggz er relatief veel heeft. Je kunt mensen niet splitsen in een levens- en een ziektedeel. Goede hulpverlening helpt mensen bij het bereiken van de doelen die voor hen hun leven zinvol maken. Alles heeft met alles te maken en sociale omstandigheden, woon- en leefsituatie, werk en financiën kunnen niet buiten de ggz blijven. Juist vanwege die aansluiting ‘bij het leven’ heeft deze ggz-instelling steeds meer professionals in de wijken zitten.”
Je wilt de schotten afbreken tussen de Zorgverzekeringswet en Wmo.
“In Nederland kennen we twee zorgbureaucratieën: een voor ziektebestrijding en een voor levensbevordering. In de behandelgeneeskunde telt het leven niet en het andere circuit begrijpt niets van de medische behandeling. Kijk naar de herstelacademies, die veelal worden gefinancieerd door gemeenten vanuit de Wmo. Die academies bevorderen de gezondheid van de deelnemers zonder twijfel, maar de zorgverzekeraars zeggen: dit is begeleiding, daar kunnen we niks mee. Ontschotting kan je in de praktijk bereiken door ggz-professionals standaard te laten werken in sociale wijkteams of herstelacademies. Laat de psychiatrisch verpleegkundige in de wijk en de huisarts, die beiden worden betaald door de zorgverzekeraar, rond dezelfde cliënt samenwerken met de professionals die worden betaald door de gemeente. Een mooi voorbeeld is de gemeente Utrecht, die de Wmo en de ggz bij elkaar brengt door specialistische jeugdhulp in te kopen bij samenwerkende consortia. Dit maakt het mogelijk dat orthopedagogen, systeemtherapeuten en psychologen zonder verwijzing of overdracht samenwerken met buurtteams en alle andere partijen die een rol spelen in het leven van een cliënt, zoals scholen en maatschappelijk werk. Overigens is het niet voldoende om simpelweg de budgetten samen te voegen. Werkelijke integratie vraagt ook dat twee culturen bij elkaar worden gebracht.”
Wat is het belang van werk en participatie voor psychisch herstel?
“Er is overweldigend bewijs dat het ‘leven leven’ uiteindelijk de weg tot herstel is. Door nieuwe ervaringen op te doen en levensdoelen te stellen, kunnen mensen hun zelfhelend vermogen aanspreken. Zulke levensdoelen zijn bijvoorbeeld, in oplopende orde van grootheid, in staat zijn om drie keer per dag naar buiten te gaan, ’s morgens opstaan met het idee ‘ik ga dit en dit doen’ in plaats van alleen maar denken over suïcide, vrijwilligerswerk, een sociale baan bij een herstelacademie of een betaalde baan in een regulier bedrijf. De crux is dat mensen doelen en activiteiten hebben die hen doen voelen dat het leven zin heeft. Daarom moet ook een ‘sociale economie’ deel worden van de herstelacademies, waar mensen voor 10 tot 20 euro per uur betaald werk kunnen doen, als opstapje naar een betaalde baan. Met dienstenchèques, zoals in België, of een andere door de Belastingdienst geaccepteerde monetaire eenheid betalen we hen dan voor hun activiteiten. Denk bijvoorbeeld aan een nacht blijven slapen bij iemand die het moeilijk heeft of drie keer per dag met hem of haar een wandelingetje maken. Als mensen iets te doen hebben, het gevoel hebben dat ze erbij horen, is hun psychisch lijden gemakkelijker te dragen.”
In het sociaal domein pleiten sommigen voor een parallelle arbeidsmarkt. Wat zegt het dat we al die ‘parallelle werelden’ nodig hebben?
“Dit zegt dat wij niet goed hebben nagedacht over hoe we in onze samenleving de psychische en sociale zorgbehoeften van mensen tegemoet moeten treden. De laatste veertig jaar van neoliberale dominantie is de overheid deel van de markt geworden, in plaats van een buffer tussen markt en samenleving. In die transformatie zijn we vergeten dat we geen hypergereguleerd topdown bureaucratisch systeem nodig hebben, maar juist een flexibel, waardegedreven systeem van behandelaars die elkaar gemakkelijk kunnen vinden en die voor iedere patiënt of cliënt weer een andere aanpak kunnen improviseren in hun netwerk.”
En dan hebben jullie sinds 1 januari ook nog te maken met de Wet verplichte ggz.
“Het doel is zoveel mogelijk ‘zorg op maat’ leveren, maar het lijkt erop dat de wet tot nu toe vooral een gebrek aan zorgverlening tot gevolg heeft. Het is een goede zaak dat de rechten van patiënten meer vooropstaan, dat zij meer te zeggen hebben over de toepassing van eventuele dwangmaatregelen. Maar voor psychiaters zijn de administratieve lasten enorm toegenomen. Hoe meer en hoe gedetailleerdere procedures, hoe minder tijd overblijft voor de behandeling zelf. Dit wetsvoorstel is destijds afgekeurd door het Adviescollege Toetsing Regeldruk, maar het kabinet heeft de wet er toch doorheen geduwd. De toepassing van dwangmaatregelen voor ouderen en psychiatrische patiënten speelt zich af op het snijvlak van zorgbehoefte, wilsbekwaamheid en veiligheid. Dat vangen in een wet is heel ingewikkeld. Ook hier is bureaucratie niet de oplossing.”
Je gelooft nog wel in een goede afloop?
“Overheden zijn langzaam en komen vaak pas in actie als het echt niet anders kan. De lijdensdruk moet dus nog wat toenemen; dat proces is gaande. Mensen met ernstige psychische problemen wachten eindeloos op een behandeling, met alle risico’s van dien. Ondertussen wordt de gezondheidszorg steeds duurder. De toekomstverkenning voor 2040 laat een kostenstijging zien van 100 miljard euro naar bijna het dubbele. Een onhoudbare situatie. Echte verandering kost tijd, een paradigmawisseling als dit misschien wel twintig, vijfentwintig jaar. Dat weet ik en daar zijn mijn verwachtingen ook op gebaseerd. Niet te snel willen, kleine stapjes en de zaken rustig en onvermoeibaar blijven uitleggen, daar komt mijn benadering op neer. Belangrijk is wel dat het Rijk de komende jaren niet een enorme stelselwijziging in de ggz gaat optuigen. Want dan komen we van de regen in de drup. De verandering moet van onderop komen, vanuit de praktijk, met experimenten en veel lokale variatie. Maar dat zie ik nu overal voorzichtig gebeuren, dus dat is hoopgevend.” Is het geen idee om, net als je drie Vlaamse ‘sterrencollega’s’, langs allerlei goedgevulde schouwburgen en podia te trekken? “Dirk De Wachter, Damiaan Denys en Paul Verhaeghe, ik noem hen de dominee-psychiaters. Zij signaleren en duiden de existentiële malaise van veel mensen, die een gevolg is van de excessen van het neoliberalisme. Daar is niets mis mee, integendeel. Maar ik ben wat nuchterder. Met mijn boodschap van de publieke ggz, risicoreductie en weerbaarheidsbevordering probeer ik de vertaalslag naar beleid en beleidsmakers te maken. Ik stap van de kansel – in de hoop een verbetering van de praktijk te bewerkstelligen.”