En dan niet in de ideale wereld, maar gebaseerd op het systeem zoals het nu is, want hee, we moeten wel een beetje realistisch blijven. Anders krijgt deze special een hoog luchtfietserijgehalte, en daar hebben we aan het einde van de dag niet zo vreselijk veel aan. Floortje Scheepers hoeft niet lang na te denken over het gewenste toekomstbeeld. “Ik hoop dat de ggz tegen die tijd veel meer is ingebed in de samenleving. Dat er laagdrempelige ontmoetingsplekken zijn voor sociale bonding en ondersteuning. En enkele voorzieningen voor mensen die ernstig psychisch ontregeld zijn, voornamelijk voor kortdurend verblijf en altijd in samenwerking met hun netwerk, zodat zij snel weer terug kunnen naar hun eigen leefwereld.”
Ze spreekt bewust niet over ‘psychische stoornissen’, maar over ‘ontregeling’, omdat dat begrip de belofte van tijdelijkheid in zich heeft, van iets wat weer in balans kan komen. Een ggz-behandeling speelt zich volgens Scheepers niet buiten het dagelijks leven af, maar er middenin. Op dit moment gaat dat nog niet goed, betoogt ze. “De toegang tot de ggz is ingewikkeld, er zijn lange wachtlijsten en als mensen eenmaal binnen zijn, dan hebben ze hoge verwachtingen: hun probleem zal worden opgelost, terwijl de rest van hun leven op pauze staat. Maar zo werkt het niet. Duurzaam herstel vraagt om binding met de omgeving, want een mens is veel meer dan zijn ziekte.”
Netwerkintake
De eerste voorzichtige stappen in de juiste richting worden al wel gezet, ziet ze. “Sommige ggz-instellingen gaan
meer wijkgericht en transdiagnostisch werken. Dit laatste betekent dat een behandeling niet voortvloeit uit een diagnose, maar uit de vraag: wat heb jij nodig? Verder zie ik het aan de opkomst van de herstelacademies, waar ervaringsdeskundigen elkaar helpen. En aan het begin van de netwerkzorg, waarbij ggz, huisartsen en sociaal domein de samenwerking zoeken.”
Een andere goede ontwikkeling is de netwerkintake, een initiatief van Scheepers’ eigen UMC. “De vraag ‘Kun je iets over jezelf vertellen?’ levert meestal een ander gesprek op dan ‘Waar heb je last van?’ Op deze manier kijken we breder naar mensen die psychisch ontregeld zijn. Je ziet hen in hun context: de gebeurtenissen en relaties die hen uit balans hebben gebracht, maar ook de positieve en waardevolle kanten in hun leven. Dit bredere plaatje biedt aanknopingspunten voor de behandeling. Creatievere aanknopingspunten soms, omdat je ook buiten het medisch domein aanpassingen kunt doen, in levensgebieden zoals werk, school of thuis. Herstel kan met psychotherapie maar wellicht ook deels worden bereikt bij bijvoorbeeld een sportclub of zangkoor.”
Inmiddels worden ook huisartsen en jeugdhulpverleners getraind om deze brede intake te gebruiken. Hierbij hoort ook een andere verantwoordelijkheidsverdeling. Scheepers wil dat de regie zoveel mogelijk bij de persoon zelf ligt. Het is niet de bedoeling dat die zijn probleem in een doos stopt en vervolgens als een soort pakketbezorger overhandigt aan de professional met de tekst: alsjeblieft, maak het maar in orde. “Mensen moeten nadenken over vragen als: Wat is voor mij van waarde? Wat kan ik zelf doen om mijn persoonlijke doelen te bereiken? Wat kunnen mijn naasten doen? En wat kan de professional daaraan toevoegen, als sluitstuk, als passant in mijn leven?”
Over Floortje
Floortje Scheepers (1969) is opgeleid tot kinder- en jeugdpsychiater. Ze promoveerde op de effecten van antipsychotica in de hersenen van patiënten met schizofrenie. Ze werkte in het Radboudumc en in het UMC Utrecht. In het laatste ziekenhuis werd ze in 2017 benoemd tot hoogleraar innovatie in de ggz en hoofd van de afdeling psychiatrie. Scheepers is ook lid van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving.
Niet iedereen heeft een fijn netwerk om op terug te vallen, hè.
“Klopt, en ik bedoel ook absoluut niet dat mensen het dan zelf maar moeten uitzoeken. Maar ik kan het belang van sociale interactie niet genoeg benadrukken. De psyche van de mens komt tot stand door de interactie met onze omgeving. In het contact met onze familieleden, medeleerlingen, collega’s en vrienden ontstaan onze persoonlijkheid, overtuigingen en angsten. Andersom geldt dat een gebrek aan interactie psychische ontregeling in de hand kan werken. Als mensen volledig opgaan in hun eigen denken en niet meer toetsen bij een ander of hun paniek, somberte of achterdocht wel overeenkomen met de werkelijkheid, dan gaat het mis.
Dit betekent dat herstel niet kan plaatsvinden zonder deze relaties erbij te betrekken. Geïsoleerde mensen kun je proberen op de been te helpen, maar dat gaat niet leiden tot duurzaam herstel. Je moet ook zorgen dat mensen weer zinvolle relaties opbouwen. Verbroken relaties herstellen, nieuwe relaties aangaan, zodat zij weer een netwerk om zich heen kunnen creëren. En dat kan parallel lopen met een individuele behandeling bij een professional. Het individueel fiksen van mensen, alsof zij op zichzelf staande objecten zijn, dat is is veel te mechanisch gedacht. Mensen zijn altijd in verbinding met hun omgeving – en daar moet je dus iets mee.”
Is dit ook de oplossing voor mensen met wie het écht niet goed gaat?
“Als basis van de behandeling, ja. Daarbovenop kan de gespecialiseerde ggz voor hen een rustoordfunctie vervullen. Dan heb ik het over mensen die ernstig ontregeld zijn, die zich niet meer staande kunnen houden en een gevaar opleveren voor zichzelf of anderen. Dan is het goed als iemand tijdelijk wordt opgenomen of bepaalde medicijnen krijgt. Even een timeout, waardoor er weer ruimte ontstaat voor het herstelproces. Overigens hoeft dit niet altijd met een opname, het kan ook ambulant.
Het is mijn vaste overtuiging dat we het louter medische model in de ggz moeten loslaten. Het lineaire denken van oorzaak, gevolg en fiksen is veel te simpel. Mensen die pijn hebben, kun je daar snel vanaf helpen door hun een pijnstiller te geven. Maar zodra je stopt met de pijnstilling, is de pijn weer terug. De ggz kent momenteel heel veel ‘draaideurpatiënten’, mensen die steeds weer terugvallen en -komen. Als we echt gaan inzetten op duurzaam herstel en versteviging van het netwerk, dan krijgen we met de individuele behandelingen ook meer voor elkaar. Daardoor zullen uiteindelijk de wachtlijsten afnemen en kunnen we uit de voeten met minder professionals, wat erg prettig is tijden van personele krapte.”
Je wilt ook af van de medische classificaties van de DSM, de heilige graal, het handboek van de psychiatrie. “De nadruk op medische classificaties zorgt in veel gevallen dat hulpverleners onvoldoende oog hebben voor wat er nodig is in andere levensdomeinen. Dat is mijn eerste bezwaar. Daarnaast is het kwalijk dat we klachten pas erkennen als deze een label hebben. Waarom nemen we mensen pas serieus als ze een ‘depressie’ hebben, en is het niet genoeg om te zeggen dat je somber bent? Waarom komen leerkrachten pas in actie als een kind formeel ADHD heeft, en niet als het moeite heeft om zich te concentreren in de klas? De DSM is ook een selectie van maatschappelijke keuzen. In tegenstelling tot dyslexie en dyscalculie staan dans- en kleistoornissen – ik noem maar wat – er niet in, omdat we daaraan als maatschappij geen waarde hechten.
Op korte termijn is een classificatie soms een opluchting, maar op langere termijn is het mogelijk dat classificatie en identiteit verstrikt raken. Zeker bij kinderen en jongeren kan dat consequenties hebben. Uit recent onderzoek naar kinderen met ADHD-klachten blijkt dat de groep mét classificatie later onzekerder is over zichzelf, meer moeite heeft met sociale relaties en dat automutilatie en zelfmoordgedachten vaker voorkomen. Dat zijn verontrustende uitkomsten. Een classificatie kan in de weg zitten om naar jezelf te kijken als waardevol individu, met een misschien meer dan gemiddelde kwetsbare kant, maar ook met sterke kanten. Als iemand die recht heeft op een plek in de samenleving. Classificaties kunnen leiden tot stigmatisering, niet alleen voor het individu, maar ook voor het collectief. Als we niet erkennen dat ieder mens mentaal ontregeld kan raken, als we de bandbreedte van ‘normaal’ vernauwen, dan wordt een samenleving kwetsbaar. Want diversiteit en variatie zorgen dat er mensen zijn die ogenschijnlijke vanzelfsprekendheden ter discussie stellen.”
Zorgverzekeraars hebben toch wel iets nodig om op af te gaan?
“Iedereen – niet alleen verzekeraars, maar ook hulpverleners, inspecties en gemeenten – wil verantwoording op basis van meetbaarheid. Daarin zijn we doorgeslagen. Ik heb de tijd nog meegemaakt dat verzekeraars betaalden zonder label. Pas aan het einde van de jaren negentig veranderde dat. Het zou mooi zijn als ze voortaan weer afgaan op het vakmanschap van de professionals. Een psychiater gaat toch niet iemand behandelen als er niets aan de hand is? Als iemand na een zwaar auto-ongeluk binnenkomt op de eerste hulp gaan we er toch ook van uit dat de artsen doen wat nodig is – en vragen we niet eerst om een classificatie?”
Je zegt: ‘Het raakt me dat we als samenleving niet goed kunnen omgaan met mensen die verlaten, ontredderd en psychisch ontregeld zijn.’ Waar zit hem dat in?
“In het idee dat mensen individueel verantwoordelijk zijn voor hun leven. En dat je het advies krijgt hulp te zoeken bij een professional als het even niet lukt. Ik denk dat veel mensen eigenlijk liever een beroep zouden doen op een naaste, maar daarvoor is weinig tijd en ruimte in ons snelle leven. Zelf heb ik bijvoorbeeld een buurman wiens vrouw een paar jaar geleden is overleden. En ik neem me bijna dagelijks voor om even langs te gaan, maar in de praktijk komt het daar veel te weinig van. Het is een teken van de tijd dat we nauwelijks aan elkaar vragen: wat heb je nodig, kan ik iets voor je doen, zullen we even samen een wandeling maken?”
Eén op de vier Nederlanders krijgt te maken met mentale ontregeling, zo’n 2 miljoen mensen zijn aan de psychofarmaca en meer en meer jongeren kloppen aan bij de ggz. Ligt dit aan onze samenleving of zijn we allemaal sneeuwvlokjes geworden?
“We zijn biologisch zeker niet fragieler dan pakweg honderd jaar geleden, daar gaat de evolutie van de mens te traag voor. Maar we zijn wel fragieler geworden in hoe we omgaan met falen en verlies. Ouders proberen risico’s weg te nemen voor hun kinderen, hun een optimaal leven te bieden, maar falen heeft een functie. Daardoor leren kinderen om creativiteit aan te boren, een situatie anders te bekijken en andere strategieën te proberen. Dat is een enorme prikkel voor groei. Het wegmaken van falen creëert dus kwetsbare mensen.
Tegelijk is ook de samenleving complexer geworden. Sneller, veel meer prikkels, honderden sociale mediakanalen en websites, zestig soorten pindakaas in de supermarkt – een overkill aan keuzevrijheid en mogelijkheden en dat alles 24/7 en in een moordend tempo. Daar komt bij dat de jongeren van nu opgroeien in de digitale wereld, waarin alles er perfect uitziet. Of waarin het falen juist weer perfect moet zijn; online wordt het lijden uitgebreid geëtaleerd, waardoor grijstinten verdwijnen. En er spelen grote, ongrijpbare problemen in de wereld, het klimaat, oorlogen … Als je dit alles combineert met het individualistische maakbaarheidsdenken – de ggz fikst het wel voor me – nee, dan is het niet gek dat de vraag naar ggz groter is dan het aanbod.”
Wijkteams die relatief veel hulp zelf verlenen en gebiedsgerichter gaan werken, is dat een idee?
“Het is heel goed als mensen terechtkunnen in hun eigen buurt, als daar professionals rondlopen die weten wat er speelt en hen af en toe even kunnen helpen of ondersteunen. Dat helpt ook de sociale cohesie in zo’n wijk vooruit. Zoals ik al zei zijn er ook ggz-instellingen die de wijk ingaan. Het zou mooi zijn als ggz en gemeenten hierin samen optrekken, en niet ieder met hun eigen wijkteam aan de slag gaan. Dus dat er een ggz-medewerker meeloopt in het wijkteam van de gemeente, en dat er afspraken zijn met de ggz-instelling over dagbehandeling of zelfs kortdurende opnamen. Een netwerk waarin je echt samenwerkt, kortom, in plaats van mensen steeds doorverwijst.”
Uiteindelijk is vertraging de oplossing, zeg je. Voor ons dolende zielen én voor de samenleving als geheel.
“Ik bespeur een groeiende behoefte bij mensen aan vertraging, aan écht contact, aan de rust om naar elkaar om te kijken. Het opbouwen van relaties en vriendschappen gaat traag. Een plantje gaat niet harder groeien als je eraan trekt, nou, dat is hier precies zo. Het zou mij veel waard zijn als we als samenleving dit soort processen de ruimte en de tijd geven die daarvoor nodig zijn. Hetzelfde geldt voor de inrichting van de ggz die ik voorsta: de overheid en zorgverzekeraars moeten niet verwachten dat de wachtlijsten daarmee binnen drie maanden zijn opgelost. Of dat zo’n wijkaanpak binnen een paar weken concrete resultaten oplevert. Ook in de politiek moet alles snel, snel, snel. Geef veranderingen nu eens de tijd om te groeien en te ontwikkelen.”
