Op de website ‘Loket Gezond Leven’ van het RIVM zijn maar liefst 342 interventies verzameld om mensen te helpen betere keuzes te maken – van beter eten tot minder alcoholgebruik en meer bewegen. Toch is de gezondheidskloof na decennialange inzet op leefstijlinterventies niet kleiner geworden. Uit de laatste cijfers van het CBS blijkt dat de levensverwachting van hogeropgeleiden tussen de vier en zeven jaar hoger ligt dan die van lageropgeleiden. De verschillen nemen nog eens toe als we kijken naar de jaren die mensen in goede gezondheid doorbrengen. Hoe kunnen we die kloof nu echt en structureel dichten?
Pak je kansen
Het huidige nationale beleid focust te eenzijdig op het individu, stelt de Raad Voor Samenleving en Gezondheid (RVS) in haar essay ‘De gezondheidsverschillen voorbij: complexe gezondheid is een zaak van ons allemaal’ (2020). Deelnemers aan leefstijlinterventies krijgen voorlichting, tips, een aantal bijeenkomsten en zijn dan alweer snel op zichzelf aangewezen. “Er is heel lang ingezet op zelfredzaamheid, op ‘pak je kansen’. Maar dit kun je niet vragen van mensen die door een combinatie van factoren veel stress en weinig mogelijkheden hebben”, zegt Patricia Heijdenrijk, directeur van landelijk expertisecentrum Pharos.
In gezinnen met een gezondheidsachterstand is er vaak sprake van schuldenproblematiek, waardoor de stress oploopt, wat weer kan leiden tot ongezond eten. Tegelijkertijd voelt de wijk misschien niet veilig genoeg om ’s avonds nog even buiten te spelen en zijn er geen sportclubs in de buurt. Denk ook aan eenoudergezinnen met een ouder die fulltime werkt en alle zorg voor de kinderen moet dragen. Of juist werkloosheid draagt bij aan de stress in een gezin, terwijl een slechte gezondheid de kans op werk verkleint. Het is, kortom, vaak een opeenstapeling van omstandigheden die leidt tot een spiraal waar moeilijk uit te stappen is.
Wicked problem
Het verkleinen van de gezondheidskloof is een wicked problem, zegt Heijdenrijk. “Een complex, taai vraagstuk. Dat vraagt dus om een doordachte, meervoudige insteek vanuit de overheid. Je kan niet zeggen: alle ballen op volksgezondheid. Er moet domeinoverstijgend gedacht en gewerkt worden.” Die brede aanpak wint de afgelopen jaren aan populariteit. Zo zette Pharos samen met kennisorganisatie Platform31 het stimuleringsprogramma GezondIn op. Sinds 2014 ondersteunt dit programma 150 gemeenten bij het ontwikkelen van een lokale aanpak van gezondheidsachterstanden.
Heijdenrijk: “Wij helpen gemeenten een koppeling te maken tussen de verschillende beleidsafdelingen. Dat betekent samen nadenken over oplossingen en loskomen van de waan van de dag van ieders eigen beleidsterrein. Ook tussen het sociaal domein en de afdelingen van het fysieke domein moet het gesprek gevoerd worden, wil je integraal aan gezondheid werken. Al was het maar om te voorkomen dat er een moestuin wordt aangelegd zonder dat er gebruik van wordt gemaakt omdat het netwerk in de wijk ontbreekt. Of dat er een ‘speels’ wandelpad komt te liggen in een buurt waar veel ouderen zich met een rollator voortbewegen.”
Uit de comfortzone
Een goede lokale aanpak wordt niet bedacht achter de muren van een gemeentehuis, zegt Natascha Notten, lector Gezonde Samenleving bij hogeschool Windesheim. “Bepaal als gemeente niet van bovenaf wat een wijk nodig heeft, maar ga in gesprek met de bewoners. Zij kennen hun wijk als geen ander. Wat hebben zij nodig? Wat past hier? Daar zit veel kennis.”
Uit een onderzoek naar de resultaten van GezondIn blijkt dat bijna 80 procent van de aangesloten gemeenten burgers daadwerkelijk betrekt bij de ontwikkeling van een lokale aanpak. Dit doen ze door het aanstellen van ambassadeurs, het inzetten van ervaringsdeskundigen of het interviewen van bewoners. Heijdenrijk: “Dit is een enorme vooruitgang. En nu is de uitdaging om dit overal de standaardaanpak te laten zijn.” Een op de vijf gemeenten zegt namelijk nog geen inwoners met een lage sociaaleconomische status te benaderen. “Gemeenten vinden het vaak toch nog lastig om het écht samen te doen met de mensen om wie het gaat”, zegt Notten. “In het verleden zijn de meest fantastische interventies verzonnen, maar een aantal daarvan bleek helemaal niet aan te sluiten bij wat mensen graag willen.”
Een tekenend voorbeeld staat in de publicatie ‘Gezondheidsverschillen’ van Platform Stad en Wijk, een samenwerkingsverband tussen lectoraten. In een van de praktijkstudies probeert een wijkprofessional een groep vrouwen te stimuleren om meer te bewegen. Zouden ze niet wat vaker met de kinderen op pad willen? Professionals weten immers uit onderzoek dat ouder-kindactiviteiten helpen om in beweging te komen. De vrouwen reageren echter niet bepaald enthousiast. Pas later blijkt waarom, als een van hen zegt: ‘Nou, zonder kinderen vinden we het ook wel fijn.’
Theorie en praktijk lopen dus nog weleens uiteen. Een one-size-fits-all-aanpak is volgens Notten dan ook het laatste wat bestuurders moeten willen uitrollen over een stad of wijk. “Vraag je altijd uit oprechte nieuwsgierigheid af: wat wil die ander eigenlijk? Dat betekent ook lef hebben en uit de geijkte patronen stappen.”
Angst voor het buurtteam
Hoe bereik je juist die mensen, die zich niet snel zelf zullen melden en wier levens zich grotendeels achter de voordeur afspelen? “Het sociale aspect van mijn werk, dat is echt het belangrijkste”, zegt Soumaya. Ze werkt als een van de Ambassadeurs Gezond Leven in de Utrechtse wijk Kanaleneiland. Vrouwen bouwen daar met elkaar een netwerk op voor ondersteuning op het vlak van bewegen, gezondheid en opvoeding. Ze zijn de oren, ogen en de helpende handen in de wijk.
Soumaya richt zich met name op vrouwen met een migratieachtergrond die vaak in een sociaal isolement zitten en met wie professionele organisaties niet makkelijk contact krijgen. De manier waarop Soumaya de vrouwen wél bereikt, is even simpel als doeltreffend. “We geven elkaar schouderklopjes en hebben een appgroep waarin we, los van onze bijeenkomsten, met elkaar in verbinding staan. Het is zo belangrijk voor deze groep om dat contact te onderhouden. Als je dat niet doet, dan haken de deelnemers af.” Even langsgaan bij iemand, een appje sturen, het zijn manieren om vrouwen uit hun schulp te laten kruipen.
Utrecht wordt als een van de koplopers genoemd in het programma GezondIn. De gemeente heeft een integrale samenwerking tussen partijen in de wijk opgezet, zoals de sportclubs, het welzijnswerk en de woningcorporatie, en werkt toe naar health in all policies – gezondheid laten terugkomen op alle beleidsterreinen.
Toch staan nog veel organisaties ver af van de belevingswereld van gezinnen in de wijk, ziet Carin Cuijpers, projectleider van de Ambassadeurs Gezond Leven. “Bij de vrouwen heerst vaak het idee dat je vooral niet te maken moet hebben met het buurtteam. Daar zit angst onder. Angst dat je kinderen worden afgepakt bijvoorbeeld, of dat je niet begrepen wordt. Die dialoog aangaan, is het vertrekpunt van betere ondersteuning. Elkaar echt leren kennen en begrijpen.” Soumaya vult aan: “Wij kunnen de vrouwen wegwijs maken bij de instanties in de wijk en uitleggen dat angst niet nodig is. Ook over de coronavaccinatie bestaan veel onduidelijkheden, waarover we in gesprek gaan. Vaak is het angst voor het onbekende. De deur naar die andere wereld moet eerst voor ze worden geopend.”
Perspectief bieden
Natascha Notten deed uitgebreid onderzoek naar de vraag wat er nodig is om de stap te zetten naar een gezonder leven. Daaruit bleek onder meer dat de mensen die je om je heen hebt essentieel zijn. “Ik noem ze zelf gidsen. Gezondheidsverschillen worden vaak van generatie op generatie doorgegeven. Dan heb je iemand nodig die je perspectieven en hulpbronnen aanreikt die je van huis uit niet kent. Een gids kan bijvoorbeeld een docent zijn, een vrijwilliger in de wijk, maar ook de moeder van een vriendinnetje. Als je bij mensen thuiskomt en ziet dat zij altijd samen ontbijten, kan dat je ogen openen. Gidsen laten je zien dat er ook andere manieren zijn.”
Maar dan moeten mensen wel een netwerk hebben om uit te putten. Dat kunnen voorzieningen in de wijk zijn zoals school of sport, maar ook meer informele netwerken zoals wijklabs en ambassadeurs. “Bestuurders en gemeenten moeten oog hebben voor zulke informele structuren. Die zijn zo belangrijk. Vooral in wijken waar de kansen minder zijn.”
Kenniskloof
Een integrale aanpak, het samendoen met de bewoners en het vertrouwen winnen van wijkbewoners: de ingrediënten van een structurele aanpak van de gezondheidskloof tussen de haves en de have-nots. Maar let op: hieraan moet een inclusieve manier van denken ten grondslag liggen. Zo deed Notten ooit onderzoek naar leesvaardigheid via een enquête onder wijkbewoners. “Dat deed ik met mijn onderzoekspet op. Maar dit sloot helemaal niet aan bij doelgroep. Want als ik vraag naar hoe vaak iemand voorleest, heeft iedereen daar andere gedachten bij. Is voorlezen samen boekjes lezen of woordjes van school oefenen? Je komt zo niet bij de informatie die je nodig hebt. Daarvoor moet je kunnen doorvragen. Grote groepen mensen die niet digitaal of leesvaardig zijn, worden bij voorbaat uitgesloten door het uitzetten van dit type enquêtes. Met een vragenlijst bereik je een groot deel van de mensen. Maar misschien het belangrijkste deel juist niet.”
Volgens Heijdenrijk van Pharos heeft het doorgeven van kennis en informatie niet veel zin als dat niet op het juiste niveau gebeurt. “Een grote groep mensen heeft lage gezondheidsvaardigheden. Die krijgen te maken met informatie en zorginstellingen die op hbo-niveau werken. Het aanbod moet beter aansluiten op de mensen die we willen bereiken. Wij hebben het over mensen die niet goed te bereiken zijn. Maar doen we wel genoeg om ze te bereiken?”
Zij vindt dat de professionals die met de voeten in de klei staan, handelingsopties moeten krijgen om om te gaan met een andere taal- en cultuurachtergrond. “Rondom opvoedingsvraagstukken heerst vaak veel angst en taboe bij de ouders. Dat vergt andere vaardigheden. Hoe ga je daarover het gesprek aan?”
Lange adem
De structurele aanpak die nodig is om gezondheidsverschillen tegen te gaan, is er niet alleen een van het hier en nu. Politici, wethouders en beleidsmakers zullen ver over hun termijnen heen moeten kijken om de gezondheidskloof echt aan te pakken. Of zoals de RVS het in haar essay zegt: het is als kijken naar de sterren. Wat we nu waarnemen aan gezondheidsverschillen. is het resultaat van beleid dat jaren en soms decennia geleden is ingezet. En het beleid dat nu van start gaat, bepaalt het beeld misschien pas over tien of twintig jaar. Heijdenrijk: “Het moet een aanpak zijn van de lange adem.”
Stimuleringsprogramma GezondIn stelde na acht jaar de vraag wat nu het bereikte gezondheidseffect in de ondersteunde gemeenten was. ‘Het realistische antwoord is dat hier nog niet genoeg zicht op is’, zo staat in het onderzoeksrapport. ‘Het aantonen van een causaal verband is lastig en het resultaat van de inspanningen is nog maar deels zichtbaar.’ “Het effect van interventies en projecten op gezondheidsverschillen is ontzettend moeilijk te meten”, beaamt Notten. “Ik zeg daarom tegen gemeenten: laat het los. En ja, dat is moeilijk. Want een gemeente wordt ook beoordeeld op resultaten. Maar resultaten proberen te boeken op de korte termijn werkt niet.”
Hoe belangrijk die lange adem is, weet ook Carin Cuijpers. “We willen de Ambassadeurs Gezond Leven ook op de langere termijn borgen, gezien de meerwaarde van het netwerk. Het is heel bijzonder om te zien hoe alle vrouwen zich hiervoor inzetten. Ook tijdens de coronaperiode hebben ze altijd geprobeerd om samen te komen waar dat kon.” Het project draait nu nog op tijdelijke financiering vanuit de gemeente en het VSB Fonds. “We onderzoeken nu mogelijkheden voor duurzame financiering en inbedding in de wijk.”
De coronacrisis heeft de kloof verder vergroot, besluit Heijdenrijk. “Toen werd het een zichtbaar probleem. De mensen met overgewicht, met gezondheidsachterstanden, met COPD: dat waren de mensen die op de ic’s belandden. Ineens zagen we ze elke dag op tv. Terwijl die groepen er altijd al waren.” Ze is mede daardoor voorzichtig positief over de toekomst. “Ik weet dat we het kunnen aanpakken, maar het vergt visie van bestuurders. Het gaat echt om een systeemverandering.”
